Dra. Anna Hernàndez-Cortèsº
Dra. Anna Hernàndez-Cortès
PC, 16è VOLUM. Especialitats mèdiques de Barcelona, I

DRA. ANNA HERNÁNDEZ-CORTÉS

DOCUMENTACIÓ MÈDICA

Text del 2004

Abans l’arxiu de l’hospital era només un magatzem d’històries clíniques. Ara és una font d’informació de l’activitat assistencial.

Totes les històries clíniques dels milers i milers de pacients que s’atenen anualment en un centre hospitalari són gestionades i custodiades pel servei de documentació clínica i arxiu. La doctora Anna Hernàndez-Cortès és la responsable d’aquest servei a l’Hospital de Bellvitge de Barcelona des del any 2002 i hi treballa des del 1990. És especialista en medicina preventiva i salut pública i magister en documentació mèdica. Així mateix, és coautora del Manual d’Utilització de la Classificació Internacional de Malalties, 9a Revisió, Modificació Clínica (CIM.9.MC9), obra de la qual va fer la revisió científica. “Conèixer, desenvolupar i analitzar els diferents sistemes d’informació clínica per a la gestió dels serveis sanitaris, mesurar i avaluar el resultat de l’assistència hospitalària, i avaluar l’efectivitat, la qualitat i l’eficiència de l’atenció sanitària són alguns dels objectius de la meva feina.”

Els serveis de documentació clínica no sempre han estat presents als hospitals. De fet, l’especialitat de documentació mèdica és molt jove al nostre país, com també és molt recent l’existència de la Societat Catalana de Documentació Mèdica, de la qual la doctora Hernàndez-Cortès va formar part durant quatre anys. “L’especialitat en documentació mèdica començà a desenvolupar-se de manera científica a l’Estat espanyol a principis dels anys vuitanta a la comunitat valenciana. A Catalunya, el 1989 es va impartir el primer mestratge en documentació mèdica, organitzat per l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona sota la direcció de la doctora Maria Rovira. A partir d’aquest primer mestratge vam començar a aparèixer els primers professionals mèdics en aquesta especialitat.” La disciplina s’ha consolidat plenament en aquest temps i ara ja té presència a les universitats del país.

El servei que dirigeix la doctora Anna Hernández-Cortès a l’Hospital de Bellvitge està format per un equip de trenta persones. La figura del professional mèdic és imprescindible en un servei d’aquest tipus perquè s’hi requereixen coneixements sanitaris, estadístics, epidemiològics, legals i tecnològics de darrera generació. “No ens dediquem únicament a gestionar uns documents, sinó també la informació que contenen. Precisament, l’especialitat en documentació mèdica es va crear per donar suport a la planificació, l’administració i la gestió dels serveis sanitaris per tal d’assolir un bon control de la despesa sanitària i una bona adequació de la utilització de recursos. Els indicadors de funcionament s’utilitzen per aconseguir aquests objectius.”

Dels documents clínics es desprenen moltes dades que, tractades de manera adequada, ofereixen informació molt diversa i útil per a molts professionals del centre de serveis diferents. Ara bé, per dur a terme aquesta activitat correctament és fonamental que les històries clíniques estiguin ben elaborades i ordenades. “Creem bases de dades vàlides i fiables útils per a l’assistència, per a la docència i també per a la recerca científica. D’altra banda, els directius del centre i els caps de servei poden comparar dades i resultats de l’activitat de l’hospital per prendre decisions de tipus econòmic, de gestió i d’estratègia. Abans l’arxiu de l’hospital era només un magatzem d’històries clíniques. Ara és una font d’informació de l’activitat assistencial. Sense nosaltres els centres hospitalaris no podrien funcionar correctament.”

Tradicionalment, l’arxiu del servei de documentació clínica s’ubicava al soterrani dels hospitals, lluny de la resta de serveis, tothom hi podia tenir accés lliurement i hi anaven a parar persones poc qualificades. “Sortosament, s’ha produït una evolució positiva en aquest aspecte i és prioritària i imprescindible una adaptació dels perfils i capacitats professionals de les persones que hi treballen. Així ho exigeix la important funció que desenvolupen de custòdia, control d’accés i confidencialitat de les dades, i també la legislació que s’ha desenvolupat sobre el dret reconegut del pacient a l’accés al seu historial mèdic, considerat un document de tipus legal. Entre d’altres imformacions, dins dels historials mèdics en suport paper conservem els consentiments informats i les voluntats anticipades. En aquest sentit, quan es necessita una història clínica tothom s’adona de la importància d’haver-la conservat, però si no es necessita, en aquell moment, es tendeix a veure-la com un conjunt de papers i material iconogràfic inútil que més aviat destorba i ocupa un espai. Res més allunyat de la realitat, tanmateix: una història clínica conté una informació molt important sobre els successos que envolten els processos de salut i malaltia del pacient, així com l’activitat diagnòstica, terapèutica i rehabilitadora d’un equip de professionals. És la memòria tant del pacient com del metge, i pot servir tant per defensar l’activitat del metge en l’àmbit jurídic com per salvar una vida.”

L’era de la tecnologia de la informació i la comunicació ha començat a revolucionar la sanitat, i també l’àmbit de la documentació mèdica. La universalització de les xarxes de comunicació, el maneig massiu de la informació i l’abaratiment dels costos fan plantejar nous reptes. “En aquest sentit, el nostre servei és pioner en el desenvolupament de la informatització dels sistemes d’informació assistencials i en la miniaturització de documents, actualment en format digital. A l’Hospital de Bellvitge ja tenim informatitzats els informes d’alta hospitalària, les analítiques, les anatomies patològiques i els informes d’exploracions complementàries. S’ha fet una gran inversió en radiologia digital. Tenim previst començar la informatització del curs clínic. Els nous sistemes d’informació simplifiquen circuits i controlen i optimitzen millor els processos; en definitiva, ens estalviarem pèrdua de temps i de diners. El futur està en desenvolupar la història clínica informatitzada, definint estàndards universals per tal que els hospitals i l’atenció primària s’articulin organitzativament i funcionalment dins de sistemes integrats de salut que serveixin a una població determinada, per tal d’oferir plans assistencials complets i integrats. Les xarxes telemàtiques com Internet ho faciliten. Cal respectar, això sí, la confidencialitat en tot moment.