Text del 2003
Es tendeix a humanitzar el part tot i que això no suposa abaixar la guàrdia en el control mèdic.
La Ginecologia –disciplina que tracta l’aparell genital de la dóna– i l’Obstetrícia, que engloba tot el que fa referència a l’assistència en el part, són dues vessants d’una mateixa especialitat, actualment en plena ebullició. La necessitat de formació continua dels metges per tal d’adaptar-se als nous reptes científics i tecnològics –immersos en progressos continus–; la permanència de patologies amb una incidència a l’alça, com és el càncer de mama, i la urgència de potenciar la recerca fan del tot imprescindible l’existència d’organismes que, amb motivació científica i sense cap interès de lucre, s’encarreguin de vetllar pel desenvolupament i el futur de la professió. La Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia assumeix aquest esperit i guia l’intent de potenciar la trobada i la comunicació dels especialistes així com d’impulsar les activitats docents. La història de l’entitat es remunta l’any 1928, una època en què l’evidència de la complexitat de la medicina va començar a derivar necessàriament cap a l’especialització. “La Ginecologia i l’Obstetrícia va ser una de les primeres branques mèdiques” explica Joan Antoni Vanrell, president de la Societat i Director de l’Institut de Ginecologia de l’Hospital Clínic de Barcelona. Actualment, l’entitat acull 700 menbres, un alt nombre d’afiliats que quasi en la seva totalitat també ho estan a la societat homòloga espanyola, que té quatre mil socis.
La tendència imperant de la medicina es decanta cap a la subespecialització. La Ginecologia i l’Obstetrícia no en són una excepció, sobretot atenent a l’alta complexitat d’aquesta branca mèdica. De fet, la mateixa Societat està dividida en diverses subseccions específiques: Medicina materno-fetal; Endocrinologia ginecològica i reproducció; Ginecologia Oncològica i Mastologia; Endoscòpia; Ecografia; Menopausa i “una altra dedicada al sòl pelvià, que és tota la patologia relacionada amb el prolapse uterí i la incontinència urinària” apunta Joan Antoni Vanrell. Tots aquests grups s’encarreguen d’endegar Els dimarts a l’Acadèmia, una activitat formativa setmanal, oberta també als no afiliats, amb la qual es persegueix fomentar el diàleg, el reciclatge dels especialistes i l’apropament cap els metges més joves que fonamentalment es formen en els hospitals, com a residents, i que disposen de poc temps lliure per a altre tipus d’ensenyament. “Es convida a tres conferenciants i es motiva la discussió oberta entre els assistents. Volem atraure l’atenció de les noves generacions de metges. Com? Amb una àmplia diversitat de ponents, provinents majorment dels principals hospitals catalans.”
Així mateix, la Societat els ofereix un curs de postgrau, amb un enfocament pràctic. El president de l’entitat assenyala que “la formació mèdica no acaba mai. És una desgràcia que al nostre país no existeixi una normativa com l’aplicada als Estats Units que obliga els especialistes a continuar l’aprenentatge mitjancçant crèdits anuals obligatoris. Si un metge nord-americà no aporta a la Societat corresponent una sèrie de cursos, congressos o reunions de actualització se li acaba prohibint la pràctica de la professió”, afirma.
La urgència va molt lligada a l’exercici de l’especialitat i pot representar un risc de saturació del metge, que acaba superat per un horari extenuant. Tanmateix, la inclinació actual és “formar equips. No es pot pretendre que un metge pugui atendre tota l’heterogènia problemàtica que presenten els pacients amb la mateixa qualitat: des del càncer d’úter a un embaràs. D’altra banda, i sobretot als hospitals públics, es tendeix a evitar que l’especialista d’una futura mare no sigui qui l’atendrà en el moment del part” comenta Joan Anton Vanrell, que també destaca que són precisament els ginecòlegs o obstetres amb horaris més dilatats per les urgències els qui més requereixen d’una formació continuada: “Són cabdals institucions com la nostra que faciliten, a través de les seves activitats, la constatació de les pròpies mancances. Per exemple, és positiu que un metge més jove i ben preparat expliqui a altres experts veterans que la seva pràctica pot ser millorada. No serveix dir: em va molt bé perquè sempre ho he fet així i tinc molta experiència. L’especialitat és molt àmplia i és impossible tenir els coneixements necessaris en tots els temes. Aquesta branca mèdica ha de fraccionar-se i el reciclatge ha de ser continu”recalca.
La celebració d’un congrés cada tres anys serveix per a aportar més llum a les patologies o qüestions associades a l’especialitat. “Atreu unes 450 persones, la seva duració es de dos dies i té una singularitat: és íntegrament en català. De fet, també convidem els professionals catalans que estan exercint a l’estranger. És una oportunitat per retrobar-nos o per a coneixe’ns” assegura abans d’enumerar alguns dels temes de més actualitat, com la cirurgia conservadora en oncologia ginecològica: “Estem fugint de la radicalitat, que és molt mutilant. Gràcies fonamentalment a la quimioteràpia i la radioteràpia podem portar a terme una intervenció menys radical i igualment efectiva”.
Pel que fa al tractament hormonal substitutiu de la menopausa, l’últim congrés va oferir l’oportunitat de sospesar les avantatges i els inconvenients d’aquesta pràctica. “Hem de recordar que més de la meitat de la població és femenina i que viu més que els homes; Catalunya, concretament, ocupa el tercer lloc del món en aquesta major esperança de vida, després del Japó i de Suïssa.”
Quant als avenços tècnics en l’ecografia, destaca que: “Actualment permeten interpretar petites malformacions que abans passaven desapercebudes. Fins i tot estem en els inicis d’una fetocirurgia per via endoscòpica; un camp abonat per assegurar la salut dels nounats. Probablement hauran de passar encara 50 anys fins que aquesta pràctica s’apliqui de forma rutinària.”
La cirurgia endoscòpica –que permet realitzar operacions des de l’exterior practicant una petita incisió i amb l’ajuda visual d’una microcàmera i un monitor de televisió– marcarà les pautes d’un futur que ja truca a la porta: “Més del 50% de les intervencions quirúrgiques es fan amb aquesta tecnologia. Les conseqüències postoperatòries pel que fa al dolor, l’hospitalització i l’absentisme laboral són més altes en la cirurgia tradicional que utilitzant la laparoscòpica. Si els professionals no volen quedar-se sense pacients hauran d’actualitzar-se.”
El progrés tecnològic és incansable i avança a una velocitat que obliga als metges a no adormir-se en un passat proper. “El primer ecògraf en un hospital públic català el vaig portar a l’Hospital Clínic l’any 1973; ara no ens serviria per a res. Aquests avenços ens obliguen a fer un esforç per adaptar-nos, però sempre dic que el mèrit més gran no és nostre sinó dels creadors d’aquesta tecnologia”, opina.
L’evolució científica ha permès minvar considerablement els riscos derivats del part. Aquesta disminució també està afavorida per l’augment de la incidència de les cessaries, que actualment són una alternativa fiable en aquells casos que així ho requereixen. “Fa uns anys era una intervenció perillosa, però els progressos en l’anestèsia, la transfusió i els antibiòtics l’han convertit en una operació senzilla i més segura. Mentre que abans els metges deien que era millor no superar el 5% de cesàries, ara es recomana no excedir el 20%” afirma, abans d’afegir que si fessin cas dels desitjos de les futures mares el nombre encara n’augmentaria més. “Les dones, que estan més informades dels riscos que suposa un part vaginal, són més proclius a demanar una cesària. D’altra banda, davant d’un cas amb complicacions previsibles, i tenint en compte les importants sancions imposades pels jutges si un nounat queda afectat, el metge es decanta per una medicina defensiva. Tanmateix, la cesària té inconvenients: més hospitalització i desconfort postoperatori. I si se n’abusa, pot arribar a ser perjudicial. No es tracta d’advocar per aquest procediment com a norma sinó que el professional l’ha d’aplicar quan les condicions de la dona ho exigeixin.”
La tendència a l’alça dels parts naturals és discutida per aquest col·lectiu mèdic, que la desaconsellar pels seus riscos innecessaris, malgrat que aquesta disciplina comença a respondre a la necessitat d’humanitzar el moment de donar a llum, que habitualment té lloc en el quiròfan d’un hospital amb la presència de, com a mínim, set professionals. “Molts dels nostres pares van néixer a casa amb l’ajuda d’una llevadora. Aquesta tendència està tornant en el nostre país amb certa força, tot i que ja fa 20 anys que existeix en altres països com Holanda o França. Hi ha gent que defuig de l’excessiva tecnologia” constata Joan Anton Vanrell, que suma un exemple a l’explicació: “Hi ha nous hospitals nord-americans amb habitacions molt més amples. Això permet que l’equip de metges s’hi pugui desplaçar, així que la pacient pareix en un entorn més familiar. Hi ha una inclinació a voler humanitzar el part, que no vol dir baixar la guàrdia en el control i el registre de la dona i el fetus.”
L’augment dels casos de càncer de mama és una qüestió que se situa en la llista de prioritats del col·lectiu mèdic. “Aquesta patologia té dues particularitats: primer, és el tumor maligne més freqüent en les dones; i segon, és una malaltia tabú ja que afecta a un òrgan femení que representa un mite. Aquesta associació fa que la pacient pateixi molt més després d’una extirpació.”
Segons aquest metge, l’alta incidència d’aquesta afecció, que era menor en generacions passades, té factors ambientals o genètics associats, però també hi té molt a veure el fet que “les dones es queden embarassades a partir dels 30 anys i tenen pocs fills, quan la gestació precoç i l’alletament matern redueixen el risc. Les famílies nombroses normalment tenen mares protegides contra aquest càncer, perquè la mama és una estructura orgànica concebuda per a donar llet durant molts anys.”
El diagnòstic precoç és la base del tractament: “És més beneficiosa la mamografia que l’efecte perjudicial de les radiacions, que cada vegada són més baixes.”
En un futur no massa llunyà serà possible efectuar una prevenció efectiva: “Potser serà factible realitzar-la mitjançant vacunes. Si hi ha un risc immunològic o mèdic es podrà tractar amb anterioritat. A més, acabarà introduint-se l’estudi genètic i s’abaratirà. En l’actualitat, si es detecta que una dona té uns oncògens que afavoreixen el tumor és difícil arribar a una decisió, perquè la cirurgia profilàctica té pros i contres. La mastectomia subcutània no elimina de manera absoluta el risc, perquè sempre queda teixit glandular mamari sota el mugró” comenta, abans d’aclarir dubtes sobre el pretès efecte perjudicial de la silicona: “Pot com a màxim dificultar el diagnòstic d’un càncer, un risc que ara gràcies a les mamografies està pràcticament superat.”
A diferència del tumor mamari maligne, el càncer del coll uterí tendeix a disminuir “gràcies al fet que fa més de quaranta anys que els ginecòlegs estem practicant una revisió sistemàtica precoç. Ara sabem que és una malaltia d’origen víric. Probablement en un futur proper es podrà comptar amb un detector específic d’aquest virus i fins i tot, a mig termini, una vacuna impedirà el desenvolupament de la patologia.”
Catalunya es va situar a l’avantguarda de la introducció dels sistemes de fecundació in vitro a Espanya. “La Clínica Dexeus va tenir el primer nen proveta i CEFER, el segon. A més, a la dècada dels anys 80, vam ser, després del País Basc, els primers en disposar d’un centre públic especialitzat en aquesta pràctica. Això va ser gràcies al conseller de Sanitat i Seguretat Social, Josep Laporte i Salas. També, la doctora Esperança Martí i jo, cadascú per la seva banda, vam aconseguir que la Generalitat en subvencionés cada any 150 casos de forma totalment gratuïta. En aquests moments, estem practicant el 15% de les intervencions que es fan a Espanya, una quota més baixa que la registrada a Madrid o València.”
Els resultats d’aquesta tècnica són esperançadors: “Hem superat la quota de fecundació natural, que és del 30%. En una dona jove amb bona resposta ovàrica podem arribar a un 50% de probabilitats d’embaràs per intent. Hem sobrepassat a la natura i aquest percentatge podria continuar augmentant” afirma, tot destacant el protagonisme creixent dels biòlegs en aquest camp: “Tenen un paper fonamental en les tècniques de reproducció assistida.”
Pel que fa a la polèmica sobre l’existència d’embrions sobrants –fruit d’aquesta pràctica– i sobre la seva utilització, Joan Antoni Vanrell considera que la llei posa barreres a la donació “que hauria de ser una prioritat per a facilitar que una altra dona pogués quedar embarassada. Si no és possible perquè les parelles propietàries no volen fer-ho o perquè mèdicament no és aconsellable, s’hauria de permetre investigar amb ells.”
D’altra banda, vaticina que el futur de la clonació a llarg termini no radica en les cèl·lules truncals embrionàries sinó en les truncals adultes, aquelles conegudes com a cèl·lules mare que són capaces de diferenciar-se i crear, per exemple, un muscle cardíac. Elegir el sexe del futur fill, una possibilitat que en un passat semblava extreta d’una pel·lícula de ciència-ficció, es dibuixa ja com una realitat no exempta de discussió: “Crec que les parelles no escollirien per caprici sinó per compensar el desequilibri de la natura. La nostra llei sobre reproducció assistida, que va ser pionera a nivell mundial, ja ha quedat desfasada.”
