Text del 2004
El document de voluntats anticipades és molt útil però poc pràctic.
“La medicina intensiva s’ocupa dels malalts greus que necessiten un control permanent, el qual s’exerceix, en bona part, amb el suport de tecnologia sofisticada. Gràcies a l’equip tècnic i humà de les unitats de cures intensives (UCI) la majoria de malalts se’n surten.”
La Dra. María Cruz Martín va estudiar la carrera de medicina a Reus. El primer contacte amb el servei d’urgències de l’Hospital de Mataró i les pràctiques realitzades a la UCI de l’Hospital de Tarragona van ser determinants en l’elecció de l’especialitat. “Em va causar un gran impacte el primer malalt que vaig veure amb insuficiència respiratòria. Des del primer moment em va interessar la cura d’aquests pacients i vaig decidir dedicar-me a la medicina intensiva malgrat les veus que m’ho desaconsellaven.”
Després de fer la residència a l’Hospital de la Vall d’Hebron i de treballar a l’Hospital General de Catalunya durant vuit anys, en l’actualitat la Dra. Martín exerceix la seva professió al centre mèdic Delfos com a cap clínica de la UCI. Segons les característiques dels centres hospitalaris, canvia la manera de treballar dels metges intensivistes. Poden disposar de més d’una UCI, de més o menys suport tècnic i d’un nombre variable de llits. “La limitació de recursos, fa que en ocasions no hi hagi llits d’intensius disponibles. Això no supossa que deixem mai d’atendre un malalt greu que requereixi un tractament imprescindible, ja sigui dins la unitat o bé fora, al servei d’urgències o en una altra àrea especialitzada. Està demostrat que un tractament inadequat durant les primeres hores d’una patologia empitjora el pronòstic. El requisit per admetre un malalt a la UCI no és l’edat del pacient ni el tipus de patologia sinó la reversibilitat de la malaltia.”
A una UCI ingressen pacients que presenten malalties greus molt diverses, per la qual cosa el metge intensivista ha de tenir coneixements amplis de molts àmbits de la medicina, però també disposar del suport d’altres especialistes. “Una de les coses més gratificants de la meva especialitat és la relació de confiança que s’estableix amb especialistes de diferents branques de la medicina. El metge intensivista ha de saber quin és l’especialista més adequat que pot ajudar-lo en cada moment per indicar les millors opcions terapèutiques i proves diagnòstiques. No obstant això, la responsabilitat final del malalt de la UCI és del metge intensivista, que és qui millor coneix el malalt en estat greu.”
El metge d’intensius no només treballa amb el professional mèdic que li ha derivat el pacient, sinó també amb un equip ampli d’infermers altament qualificats. “Una UCI no pot funcionar sense un bon equip d’infermeria. La relació metge-infermera és bàsica perquè el pacient rebi la millor atenció possible.”
La relació amb els familiars dels malalts també és un altre aspecte que els metges d’intensius tenen molt present. “Quan la comunicació amb el malalt no és possible, la relació amb la família és fonamental, tot i que no sempre és fàcil. A més d’intentar curar el pacient, la nostra obligació és informar bé. És part de la nostra feina.”
La presència de les famílies a les unitats de cures intensives ha variat els últims anys. Ja ha passat a la història la visita ràpida de quinze minuts al dia. Ara les unitats catalanes són molt més obertes. “Fins i tot en situacions molt crítiques els malalts necessiten estar en contacte amb els seus familiars. Jo crec que la seva presència no entorpeix tant el desenvolupament de la nostra activitat com es creia temps enrere. Ben al contrari, fins i tot poden ser útils i col·laborar amb els professionals.” “Els malalts i familiars que passen per una UCI veuen l’especialitat amb uns altres ulls. S’adonen que és una àrea diferent de la resta de l’Hospital on hi ha malalts greus de tot tipus, on s’estableixen relacions molt estretes i on el tracte que es dispensa és molt humà. M’agradaria que tothom veiés la UCI com un lloc no necessàriament associat amb la mort, perquè en la majoria de casos es superen les malalties i l’experiència pot ser del tot positiva.”
La Dra. Martín es va doctorar en un tema vinculat amb la seva especialitat: l’asèpsia, una patologia molt freqüent a la UCI, amb una elevada mortalitat i un alt consum de recursos. “L’asèpsia és la resposta d’un malalt davant d’una infecció. Si aquesta reacció és desmesurada l’organisme es pot veure afectat. De fet, és la causa de mort més freqüent a la UCI. En els últims anys els avenços en la fisiopatologia han permès coneixer aquesta enfermetat i en aquests moments existeixen nous tractaments que milloren el seu pronòstic.”
Quan la situació del malalt es complica tant que ja no és possible de curar-lo, es pot planteja la sortida de la unitat. “Si ja no és possible oferir res més al pacient i la seva situació ja és del tot irreversible, existeix la possibilitat de traslladar-lo a altre àrees. La majoria de pacients i familiars prefereixen estar a planta amb l’analgèsia necessària i amb les mesures de confort més adequades. Però a vegades en alguns casos això no és possible. En aquest cas s’ha de facilitar que la família estigui dins la UCI acompanyant al pacient tot el temps que desitgi.”
Els metges intensivistes constantment han d’afrontar situacions que van més enllà de la medicina. Determinades actuacions amb els malalts crítics entren de ple en el camp de l’ètica. La Dra. Martín va realitzar un màster de bioètica i té un coneixement profund sobre la qüestió de les voluntats anticipades, tema que va desenvolupar a la seva tesina. “Sóc una fervent defensora dels documents de voluntats anticipades, però crec que té moltes limitacions perquè ni la societat ni els professionals encara no estem mentalitzats. És molt útil però poc pràctic. Sí que pot ajudar els pacients amb malalties cròniques que tenen temps de decidir, de ser assessorats pel metge i d’arribar a entendre el que representa, però en la realitat poques persones tenen coneixement d’aquests documents. A la UCI el document de voluntats anticipades encara té més limitacions perquè sovint les situacions que viu el pacient no les ha pogut valorar i rarament es troba exactament en el mateix cas. Els documents de voluntats anticipades poden ser un ajut, però no són la solució de la relació metge-pacient o metge-família perquè els professionals hem de prendre decisions en funció de cada cas. Encara que els documents de voluntats anticipades mai podran subtituir amb exactitut fidedigne les decisions preses en un moment determinat per una persona competent, faciliten l’exercici del dret d’autonomia. Malgrat les seves limitacions, tant els professionals sanitaris com els propis pacients, han de veure en ells una eina útil, que afavoreixi la relació assistencial, i permeti respectar les decisions del ciutadans sobre la seva vida.”
